Диабет: что это такое и как его лечить? Интервью с доктором Евгением Мошковичем

Примерно у 35% израильтян старше 60 лет диагностирован сахарный диабет. Болеют им и молодые. Диабет объявлен болезнью XXI века. На сегодняшний день во всем мире этим хроническим заболеванием страдает около 350 млн человек. А в Израиле их около полумиллиона.

О самой болезни и методах ее лечениях существует множество слухов, стигм и предрассудков, часто основанных на очень устаревшей информации. С другой стороны, в прессе регулярно появляются материалы о чудодейственных средствах, способных решить все проблемы с диабетом.

Чтобы узнать, как все обстоит в реальности и как израильская медицина справляется сегодня с этой страшной болезнью, мы обратились к главврачу института эндокринологии, сахарного диабета и метаболизма больничной кассы «Клалит», специалисту-эндокринологу Евгению Мошковичу.

- Доктор, многие слышали, что диабет бывает разных видов. Чем они отличаются? 

- Существует несколько видов сахарного диабета, но наиболее распространены два из них: 1 и 2-го типа. 1-й тип диагностируется у 7-10% больных. Он с самого начала вызывает зависимость от инсулина, т.к. бета-клетки поджелудочной железы теряют способность вырабатывать этот гормон. Им часто заболевают молодые люди, поэтому диабет 1 типа еще называют «юношеским». Причины его возникновения пока достоверно не известны, ясно лишь, что это – аутоиммунное заболевание.

У 90% пациентов диагностируется сахарный диабет 2-го типа, который характеризуется сочетанием резистентности (невосприимчивости) тканей к инсулину и ухудшением способности бета-клеток поджелудочной железы вырабатывать инсулин в достаточном количестве. Среди причин возникновения заболевания могут быть как наследственная предрасположенность (наличие диабета у отца или матери увеличивает риск на 30%, если больны оба родителя – на 50%), так и избыточный вес, неправильное питание, курение и отсутствие физических нагрузок. Сильный стресс также может стать причиной развития диабета.

Здоровый образ жизни, напротив, снижает риск появления заболевания даже в случае предрасположенности к нему.  

- Диабет, как известно, опасен своими осложнениями. Расскажите о них.

После 10-15 лет с момента заболевания у страдающих диабетом 2-го типа, как правило, начинается поражение крупных кровеносных сосудов (у пациентов с 1-м типом это происходит позднее). 75% больных диабетом умирает от инфаркта, инсульта или других нарушений, связанных именно с повреждением крупных сосудов.

Существуют также микрососудистые поражения. Они наступают позже. В частности, страдает сетчатка глаз, сосуды почек и нервная система (нейропатия).

Начало лечения диабета на ранних стадиях позволяет отодвинуть и ослабить эти осложнения. Излечить сахарный диабет пока невозможно. Наша задача – компенсировать его с помощью лекарств и образа жизни, чтобы поддерживать уровень сахара в пределах нормы. А благодаря новым методам лечения и современным препаратам удается снизить число тяжелых осложнений у больных.

- Может ли человек заподозрить у себя диабет, не сдавая анализ крови?

-  Есть некоторые признаки, которые должны заставить насторожиться. Это постоянная жажда, обильное мочеиспускание, похудение. Но проблема в том, что такие симптомы отмечаются лишь у малого числа больных. В основном в первые годы заболевание протекает бессимптомно и может быть обнаружено только с помощью анализа крови. Диагностика диабета запаздывает в среднем на 4-8 лет после начала заболевания.

- С чего начинается лечение, если у человека диагностировали диабет, и что ему необходимо знать?

- В первую очередь следует изменить образа жизни. Нужна диета, чтобы снизить индекс массы тела до нормальных показателей, если есть лишний вес; нужны регулярные физические нагрузки: 150-220 минут занятий физкультурой в неделю, распределённых равномерно. Необходимы аэробные типы нагрузок: ходьба, велосипедные прогулки, теннис. Плавание полезно в меньшей степени, несмотря на распространенное мнение, что это лучший вариант. Физическая активность сжигает избыточную глюкозу в организме подобно инсулину, помогает снизить массу тела, повышает тонус. Если человеку назначили инсулин, необходимо убедиться, что ему выписали современные и лучшие препараты, узнать у врача, как контролировать дозы, получить у врача или медсестры консультацию о том, как делать инъекции и самостоятельно измерять уровень сахара с помощью специального прибора. Принимающие таблетированные препараты должны измерять его 2-3 раза в неделю, те, кто применяет инсулин, – 2-3 раза в день, до еды и после. Не более того.

Всегда следует четко выполнять указания врача, не менять дозировку лекарств произвольно, не нарушать режим и диету.

- Какие проверки должны делать больные диабетом, кроме домашнего измерения уровня сахара с помощью глюкометра?

- Мы привыкли к обычным измерениям сахара утром натощак. Эти данные могут показать нормальный уровень сахара, однако их недостаточно, чтобы увидеть динамику. Для этого существует анализ на HbA1C – гликированный гемоглобин. 

HbA1C – это соединение гемоглобина эритроцитов с глюкозой, концентрация которого отражает среднее содержание глюкозы в крови за период около трёх месяцев (время жизни эритроцита). Это интегральный индекс, показывающий уровень компенсации диабета за этот период. Такой анализ помогает определить, где именно проблема – в уровне сахара натощак или после еды и т.д. 

Стоит подчеркнуть, что этот параметр важен не только для тех, у кого уже диагностирован диабет, но и для тех, кто только проходит обследования, потому что обычный анализ крови натощак может показать нормальный уровень сахара, в то время как проблема уже существует, но проявляется лишь после еды.

- А в чем разница между повышением уровня сахара натощак или после еды?

- Баланс сахара натощак важно поддерживать, потому что это способствует профилактике микрососудистых осложнений. А правильный баланс сахара после еды уменьшает риск поражения крупных сосудов. 

 - Появились ли новые препараты, которые действуют лучше широко известных инсулинов, существующих уже много десятков лет?

- Несомненно. За последние 15 лет сегмент препаратов от диабета сильно расширился, можно сказать претерпел революцию. Это помогает нам подобрать каждому пациенту индивидуальное лечение и использовать средства с меньшим количеством побочных действий. Старые лекарства часто могли провоцировать гипогликемию и набор веса. Современные базальные аналоги инсулина характеризуются тем, что действуют равномерно в течение суток, не позволяя уровню сахара резко повышаться и падать. Они сглаживают колебания глюкозы в крови и тем самым борются с повышением и опасным резким падением уровня сахара – гипогликемией. В 2000-м году появился первый такой препарат под названием Lantus. Примерно полтора года назад были разрешены к применению еще более усовершенствованные лекарства, такие как Toujeo («Тужео») и Degludec («Деглудек»). К примеру, Toujeo имеет более высокую концентрацию, обеспечивает лучший контроль и стабильность уровня сахара в крови наряду со значительным снижением риска развития гипогликемии днем ??и, что особенно важно, ночью. Этот препарат также вызывает меньшую прибавку веса по сравнению с другими инсулинами. 

Гипогликемия, т.е. резкое падение уровня сахара, опасна потерей сознания – можно упасть и сломать себе что-то. В тяжелых случаях может наступить даже гипогликемическая кома, инсульт и смерть. Постоянные колебания уровня сахара в течение суток также крайне отрицательно влияют на сосуды, и одна из главных задач лечения - избежать их.

Основная функция базального инсулина – стабилизация глюкозы натощак.

Но существует также проблема повышения уровня сахара после еды. Некоторые думают, что достаточно не есть сладкого, однако это не так. Глюкоза - это и картошка, и рис, и макаронные изделия, и любые углеводы вообще – сложные в меньшей степени, но тем ни менее.

На первых стадиях заболевания мы можем назначать пациенту таблетки. В дальнейшем уже необходимы уколы. Можно делать инъекции инсулина короткого действия при каждом приеме пищи, но его придется колоть несколько раз в день. Для того чтоб избежать этого, применяется препарат под названием GLP1 (глюканоподобный пептид-1). GLP-1 - это гормон, который вырабатывается в кишечнике естественным образом в ответ на присутствие пищи в пищеварительном тракте и стимулирует секрецию инсулина. Существуют лекарственные инъекции, содержащие похожее на гормон вещество, которые могут имитировать активность GLP-1. Например, к таким препаратам относится новинка фармацевтической компании «Санофи» — Lyxumia («Ликсумия»). Препарат вводится всего один раз в день, при этом он положительно влияет на вес пациентов, а также подавляет аппетит. К другим его достоинствам, подтвержденным клиническими испытаниями, относится стабилизирующее влияние на уровень глюкозы после приема пищи и отсутствие необходимости постоянно замерять «сахар» – лекарство не вызывает резкого его падения (гипогликемии).

 - Есть ли у этого препарата побочные действия?

- В первое время могут наблюдаться побочные явления: тошнота, расстройства желудка или рвота, но по истечению первого месяца у большинства они проходят. Если у кого-то реакция слишком сильная, то препарат ему отменяется. Но это случается абсолютно со всеми лекарствами и зависит от индивидуальных особенностей организма.

 - Почему люди пугаются, когда им назначают инсулин?

- Это древние предрассудки, связанные с применением старых инсулинов, которые вызывали гипогликемию и ощутимую прибавку в весе. Таким предрассудкам подвержены как пациенты, так и некоторые врачи (не эндокринологи), но с началом применения современных базальных инсулинов все эти явления отошли в прошлое. Хотя и у современных базальных инсулинов есть определенные побочные эффекты, как у многих препаратов, особенно гормональных. Но они уже значительно слабее и могут быть компенсированы другими препаратами. 

В частности, набор веса вследствие приема инсулина компенсируется препаратом GLP-1, который напротив способствует похудению. Кроме этого действия и опасности гипогликемии (которая значительно снизилась при переходе на современные базальные инсулины), других побочных явлений у инсулина нет.

Некоторые больные почему-то считают, что начало лечения инсулином – это уже почти конец, и до могилы остался один шаг. На самом деле это совсем не так, но предрассудки, даже без всяких оснований – вещь живучая. А может быть, они просто с детства боятся уколов.

Беседовал Алексей С. Железнов