Профилактика ишемического инсульта

В США ишемический инсульт считается третьей по частоте причиной смерти: он приводит более чем к 160 000 смертей ежегодно, а в 2004 году материальный ущерб от инсульта (прямой и косвенный) составил 53,6 миллиарда долларов. Однако по данным английских учёных (Оксфордшир, Великобритания) за последние 20 лет на фоне предупреждающего лечения и общего ограничения факторов риска заболеваемость ишемическим инсультом снизилась на 40%.

По их мнению, лиц, имеющих факторы риска или склонных к инсульту, необходимо своевременно выявлять и подвергать специальному профилактическому лечению. Американская Ассоциация Сердца и Американская Ассоциация Инсульта опубликовали усовершенствованные рекомендации по первичной профилактике ишемического инсульта.
Рекомендации и доказательства классифицированы по классам и уровням.*
Ниже приведены исследованные факторы риска инсульта и рекомендации в отношении каждого из них.

Шкалы оценки риска возникновения инсульта.

Величину риска возникновения инсульта следует оценивать для каждого пациента (I класс рекомендаций, уровень доказательств А). Использование существующих шкал (например The Framingham Stroke Profile) помогает выявлять пациентов, которым показаны терапевтические вмешательства (IIa класс рекомендаций, уровень доказательств В).

Неизменные факторы риска: возраст, пол, недостаточный вес при рождении, раса и национальность, генетическая предрасположенность.
Замечено, что после 55 лет риск возникновения инсульта удваивается с каждым новым десятилетием. Мужчины заболевают чаще женщин, причём это напрямую связано с возрастом. Взаимосвязь увеличения риска возникновения инсульта с весом при рождении существует, однако её причины не ясны.

Генетическая предрасположенность.

Направление на генетическую консультацию показано пациентам с редкими генетическими причинами уже случившегося инсульта (IIb класс рекомендаций, уровень доказательств С).

Артериальная гипертензия.

Рекомендованы регулярный скриниг артериальной гипертензии (хотя бы раз в 2 года среди большинства взрослых и несколько чаще у лиц из группы риска, а также среди пожилых), соответствующее медикаментозное лечение и изменение образа жизни и предпочтений в еде (I класс рекомендаций, уровень доказательств А).

Курение.

Прекращение курения или временный отказ от курения целесообразны (I класс рекомендаций, уровень рекомендаций B). Также важно избегать пассивного курения (IIа класс рекомендаций, уровень доказательств С). Применение устного убеждения, заменителей никотина и оральных медикаментов, приводящих к отказу от курения, имеют значительную эффективность и могут быть рекомендованы.

Сахарный диабет.

Артериальная гипертензия должна строго удерживаться в пределах цифр 130/80 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом как I типа так и II типа (I класс рекомендаций, уровень доказательств А). Также рекомендовано специфическое лечение статинами, в особенности больных с дополнительными факторами риска, для снижения риска возникновения первого инсульта (I класс рекомендаций, уровень доказательств А). Рекомендуется назначение больным сахарным диабетом препаратов групп ингибиторов ангиотензин превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина.

Фибрилляция предсердий (ФП).

У больных с ФП, имеющих патологию сердечных клапанов, особенно при наличии искусственных клапанов, рекомендована антикоагулянтная терапия (I класс рекомендаций, уровень доказательств А). Антиагреганты (варфарин или аспирин) рекомендованы для профилактики инсультов у пациентов с несвязанной с патологией клапанов ФП с учётом оценки их абсолютного риска инсульта, оценки риска кровотечения, предпочтений пациента и доступности высококачественного мониторинга свертывающей системы крови инсульта (I класс рекомендаций, уровень доказательств А). Варфарин (при поддержании международного нормализованного показателя 2,0 и 3,0) рекомендован для пациентов с ФП и высоким риском инсульта (>4% ежегодного риска инсульта), которые не имеют значительных клинических противопоказаний для использования оральных антикоагулянтов (I класс рекомендаций, уровень доказательств А).

Прочие сердечно-сосудистые заболевания.

Различные практические руководства AHA/ACС (American Heart Association, American College of Cardiologists) рекомендуют пути снижения риска возникновения инсульта у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как заболевания клапанов сердца, нестабильная стенокардия, хроническая стабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда. Схемы предупреждения постоперативных неврологических расстройств и инсульта у пациентов, перенёсших реваскуляризацию коронарных сосудов по поводу атеросклеротического кардиосклероза, подробно описаны в современных руководствах по кардиохирургии и обходному шунтированию. Пациентам, перенёсших инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST и обширным нарушением функции левого желудочка со значительным нарушением подвижности стенки, целесообразно назначение варфарина (IIа класс рекомендаций, уровень доказательств А). Кроме того, варфарин может быть необходим пациентам с тяжёлой патологией левого желудочка, сопровождающейся или не сопровождающейся застойной сердечной недостаточностью (IIa класс рекомендаций, уровень доказательств С).

Дислипидемия.

На основании III руководства Национальной обучающей холестериновой программы пациентам с ишемической болезнью сердца и высоким риском артериальной гипертензии даже при нормальном уровне ЛПНП рекомендовано изменить образ жизни и применять статины (I класс рекомендаций, уровень доказательств А). Также в этом руководстве акцентируется внимание на необходимость липидснижающей терапии у диабетиков. В поддерживающую терапию для больных с подтверждённой ишемической болезнью сердца и низким уровнем ЛПВП предложено включить снижение веса, увеличение физической активности, отказ от курения и, возможно, ниацин (niacin) или гемфиброзил (gemfibrozil) (IIа класс рекомендаций, уровень доказательств В).

Бессимптомный стеноз сонных артерий.

Больных с бессимптомным стенозом сонных артерий следует наблюдать по поводу прочих причин инсульта и интенсивно лечить все выявленные факторы риска (I класс рекомендаций, уровень доказательств C). При отсутствии противопоказаний следует использовать аспирин, потому что аспирин был использован во всех исследованиях, касающихся стеноза (I класс рекомендаций, уровень доказательств В). Рекомендована профилактическая каротидная эндартэктомия у тщательно отобранных пациентов с высокой степенью стеноза сонной артерии (I класс рекомендаций, уровень доказательств А). Каротидная ангиопластика и стентирование может быть разумной альтернативой для эндартерэктомии у больных с асимпатическим стенозом с высокой вероятностью хирургического вмешательства (IIb класс рекомендаций, уровень доказательств B).

Серповидноклеточная анемия.

Детей с этим заболеванием следует начинать наблюдать с использованием ультразвуковой допплерографии с 2-летнего возраста (I класс рекомендаций, уровень доказательств В). Пациентам с серповидноклеточной анемией и высоким риском инсульта целесообразно регулярно переливать кровь (I класс рекомендаций, уровень доказательств В). Хотя оптимальный промежуток времени до сих пор не установлен, страдающим серповидноклеточной анемией пациентам с изменениями на допплерограмме и маленьким детям целесообразно проходить контрольный осмотр чаще, чтобы вовремя зафиксировать появление или развитие симптомов, требующих хирургического вмешательства (IIа класс рекомендаций, уровень доказательств B). Согласно данным продолжающихся исследований считается целесообразным продолжать переливать кровь даже после стабилизации скоростных показателей на допплерограмме (IIа класс рекомендаций, уровень доказательств B). Магнитно-резонансная ангиография для отбора детей для профилактики первичного инсульта посредством переливания крови мало применима и, как правило, требует перепроверки допплерографией (III класс рекомендаций, уровень доказательств B). Взрослых больных с серповидноклеточной анемией следует выявлять и оценивать известные факторы риска и вести этих больных, согласно принятым для выявленной патологии нормам (I класс рекомендаций, уровень доказательств А).

Постменопаузальная гормональная терапия.

При профилактике первичного инсульта использовать постменопаузальную гормональную терапию (эстроген с или без прогестерона) не рекомендуется (III класс рекомендаций, уровень доказательств А). В отношении остальных методов заместительной гормональной терапии в настоящее время данных недостаточно.

Питание.

Целесообразно уменьшать потребление натрия (<2,3 г/день) и увеличивать потребление калия (>4,7 г/день), чтобы снижать артериальное давление и тем самым косвенно уменьшать риск развития инсульта (I класс рекомендаций, уровень доказательств А). DASH-Диета с большим содержанием фруктов, овощей и пищи с низким содержанием жиров, уменьшающая содержание жира в крови, приводит к снижению артериального давления и, как следствие, к снижению риска возникновения инсульта (I класс рекомендаций, уровень доказательств А). Кроме того, риск развития инсульта вероятно позволяют снизить нормальное потребление со свежими продуктами фолиевой кислоты и витаминов В6 и B12 (IIb класс рекомендаций, уровень доказательств С).

Гиподинамия.

Увеличение физической активности рекомендуется для уменьшения риска возникновения инсульта (I класс рекомендаций, уровень доказательств В). По рекомендации Центра по контролю за заболеваниями и Национального института здоровья (США) ежедневные упражнения (≥30 мин/день в среднем ) рекомендованы как обязательные для режима пациентов с риском возникновения инсульта (IIа класс рекомендаций, уровень доказательств В).

Ожирение и распределение жира в организме.

Эпидемиологические исследования показали, что увеличение веса или наращивание абдоминального жира напрямую связано с риском развития инсульта, поэтому снижение веса является обоснованной рекомендацией (I класс рекомендаций, уровень доказательств А).

Алкоголизм.

Имеются данные, что у алкоголиков, которые последовали советам и снизили кратность употребления до 2 выпивок в день у мужчин и 1 — у женщин, произошло улучшение состояния и уменьшение риска развития инсульта (IIb класс рекомендаций, уровень доказательств В).
Наркомания.
Польза от прекращения употребления наркотиков очевидна (IIb класс рекомендаций, уровень доказательств С).

Оральные контрацептивы.

Для женщин, не имеющих дополнительных факторов риска, его нарастание, связанное с использованием оральных контрацептивов, происходит очень медленно (III класс рекомендаций, уровень доказательств В). Предполагается, что у женщин с дополнительными факторами риска, такими как курение или факт тромбоэмболии в анамнезе, использование оральных контрацептивов может увеличить риск возникновения инсульта (III класс рекомендаций, уровень доказательств С). Для тех, у кого удалось доказать наличие высокого риска развития инсульта, агрессивная терапия обнаруженных факторов приводит к положительным последствиям (IIb класс рекомендаций, уровень доказательств С).

Нарушения дыхания во сне.

Подобная патология также может быть связана с риском возникновения инсульта (III класс рекомендаций, уровень доказательств С).

Аспирин.

Аспирин не рекомендуют применять для профилактики первичного инсульта у мужчин (III класс рекомендаций, уровень доказательств А). Аспирин рекомендован для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний вообще у лиц, чей риск достаточно высок для того, чтобы польза перевесила риск, связанный с лечением (I класс рекомендаций, уровень доказательств А). Аспирин может быть полезен при профилактике инсульта у женщин, чей риск инсульта достаточно высок для того, чтобы польза перевесила риск, связанный с лечением (IIа класс рекомендаций, уровень доказательств В). Применение аспирина при особых обстоятельствах (например, при ФП), рассматривалось выше.

Для выработки рекомендаций относительно остальных факторов риска, таких как: мигрень, высокий уровень липопротеина А, высокий уровень липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2, гиперкоагулопатии, воспаления и инфекции, было либо недостаточно данных, либо не было повода для проведения подобных исследований.
Источник. Goldstein L.B. et al. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. June 2006; 37(6):1583—633


*Классификация рекомендаций
Класс I. Существуют доказательства и/или общее мнение, что вмешательство или препарат полезены и эффективены
Класс II. Доказательства и мнения того, что вмешательство или препарат полезены и эффективены противоречивы
IIa. Доказательства/мнение об эффективности и пользе достаточны
IIb. Эффективность недостаточно поддерживается доказательствами/мнениями
Класс III. Существуют доказательства и/или общее мнение, что вмешательство или препарат не полезны и не эффективны, и в ряде случаев могут быть вредны.
Уровни доказательств
А. Данные нескольких рандомизированных клинических исследований.
В. Данные одного рандомизированного или нескольних нерандомизированных исследований
С. Мнение экспертов

medmir.com