Главная / Энциклопедия / Ч / Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма - повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия. При повреждении головного мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Развивается отек мозга, к-рый вместе с другими патол. реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления. Смещение и сдавление мозга могут приводить к вклинению мозгового ствола в отверстие мозжечкового намета либо в большое затылочное отверстие. Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функциональной активности головного мозга. Неблагоприятным фактором поражения мозга является гипоксия вследствие нарушения дыхания или падения системного артериального давления.

Различают закрытые и открытые Ч. -м. т. К закрытым относят повреждения, при к-рых не нарушена целость покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза. Переломы черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, также являются закрытыми повреждениями. При открытых повреждениях имеются переломы костей свода черепа с ранением прилежащих тканей либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или Ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза. При целости твердой мозговой оболочки открытая Ч. -м. т. является непроникающей, а при нарушении ее целости - проникающей.

Различают следующие клин. формы черепно-мозговых травм: сотрясение мозга; ушиб мозга легкой, средней, тяжелой степени; сдавление мозга.

Сотрясение головного мозга отмечается в 60-70% случаев Ч. -м. т. Основным клин. признаком является потеря сознания, длящаяся от нескольких секунд до нескольких минут. Часто наблюдаются тошнота, рвота. После восстановления сознания обычно имеются жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, ощущение шума в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Нередко отмечается амнезия - больной не помнит ни обстоятельств травмы, ни короткого периода событий до и после нее. Наблюдаются боли при движении глаз, двоение предметов и шрифта при попытке чтения. Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление цереброспинальной жидкости и ее состав существенно не изменяются. Общее состояние больных обычно значительно улучшается в течение 1-й, реже 2-й недели после травмы.

Ушиб головного мозга - более тяжелая форма его повреждения, отличающаяся от сотрясения наличием участков повреждения вещества мозга, субарахноидального кровоизлияния, а в ряде случаев и переломов костей свода и основания черепа.

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется потерей сознания на срок от нескольких минут до 1 ч. После восстановления сознания пострадавшие обычно жалуются на головную боль, головокружение, тошноту и др. Могут выявляться брадикардия или тахикардия, иногда повышение АД. Отмечаются нистагм, асимметрия сухожильных рефлексов, менингеальные симптомы (см. Менингизм) и др., к-рые обычно исчезают спустя 2-3 нед. после травмы.

Ушиб головного мозга средней степени сопровождается потерей сознания на срок от нескольких десятков минут до 4-6 ч. Выражена амнезия, иногда наблюдаются нарушения психики. Возможны многократная рвота, преходящие расстройства жизненно важных функций. Обычно развиваются четкие менингеальные симптомы. Очаговая неврол. симптоматика определяется локализацией ушиба мозга. Это могут быть зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др. В течение 3-5 нед. они постепенно исчезают, но могут сохраняться и длительно.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется потерей сознания на период от нескольких часов до нескольких недель. Наблюдаются угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройством частоты и ритма дыхания, резким повышением или падением АД, лихорадкой. В неврол. статусе часто преобладает первично-стволовая симптоматика: плавающие движения глаз, парезы взора (см. Паралич взора), двустороннее расширение или сужение зрачков, нарушения глотания, меняющийся мышечный тонус, патологические стопные рефлексы (см. Рефлексы в неврологии) и др. Эти симптомы в первые дни после травмы затушевывают очаговые признаки ушиба полушарий мозга (параличи или парезы конечностей, расстройства речи и др. ). Иногда отмечаются генерализованные или фокальные судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно; часто наблюдаются выраженные остаточные двигательные нарушения, изменения в психической сфере.

Среди причин сдавления головного мозга на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), затем вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, субдуральные гигромы. Оно характеризуется следующими симптомами: усилением головной боли, многократной рвотой, психомоторным возбуждением, появлением или углублением гемипареза, односторонним расширением зрачка (анизокория), фокальными эпилептическими припадками, появлением или усилением брадикардии, повышением AД, ограничением взора вверх, спонтанным нистагмом, двусторонними патологическими рефлексами и появлением или углублением нарушений сознания до степени сопора или комы (мозговая травматическая кома).

У детей в связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями (легкая ранимость незрелого мозга, с одной стороны, и высокие компенсаторные его возможности - с другой; наличие родничков, подвижность костей черепа, отсутствие в них губчатого слоя и т. д. ) проявления, течение и исход Ч. -м. т. имеют существенные отличия. Чаще бывают переломы костей черепа. Очаговые симптомы нередко отсутствуют или слабо выражены. Преобладают общемозговые и вегетативные нарушения. Характерна более быстрая динамика клин. картины как в сторону улучшения, так и ухудшения (при сдавлении мозга). У маленьких детей даже при сравнительно небольшой кровопотере может возникнуть травматический шок.

Диагноз Ч. -м. т. ставят на основе оценки анамнеза и клин. признаков повреждений головного мозга и всех его покровов.

Больного с Ч. -м. т. необходимо госпитализировать. Транспортировка должна осуществляться в положении лежа на носилках, в сопровождении медработника. При тяжелой Ч. -м. т. с нарушениями жизненно важных функций должна быть обеспечена возможность проведения в пути реанимационных мероприятий. В стационаре для уточнения диагноза применяют инструментальные методы исследования. Всем пострадавшим с Ч. -м. т. делают рентгеновские снимки черепа (краниографию), обычно в 2 проекциях - боковой и прямой. Они позволяют выявлять (или исключать) трещины и переломы костей свода черепа (рис. 1, 2). Распознавание переломов костей основания черепа нередко требует для снимка специальных укладок, однако наличие кровотечения или особенно ликворен из носа либо уха позволяет определять их и клинически. Эхоэнцефалография (см. Ультразвуковая диагностика) позволяет выявить сдавление головного мозга вследствие внутричерепной гематомы, гигромы или очага размозжения мозга.

Наиболее информативным методом диагностики Ч. -м. т. является компьютерная рентгеновская томография (см. Томография компьютерная), дающая представление о нарушениях анатомо-топографических соотношений в полости черепа. По изменению плотности тканей удается установить расположение, характер и степень ушибов мозга, выявить оболочечные и внутримозговые гематомы и гигромы, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния, отек мозга, а также расширение или сдавление желудочковой системы и цистерн основания мозга (рис. 3).

Реже для выявления оболочечных гематом применяют церебральную ангиографию, к-рая при обнаружении смещения магистральных сосудов и особенно характерной для этих гематом бессосудистой зоны на ангиограмме позволяет распознавать не только их наличие, но и локализацию.

Объем и характер леч. мероприятий определяются тяжестью и видом Ч. -м. т., выраженностью отека мозга и внутричерепной гипертензии, нарушений мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, метаболизма мозга и его функциональной активности, а также осложнениями и вегетовисцеральными реакциями, возрастом пострадавшего и другими факторами.

При сотрясении головного мозга проводят консервативное лечение: назначают анальгетики, седативные и снотворные средства, постельный режим на 7-10 суток. При ушибах головного мозга легкой и средней степени тяжести наряду с этим осуществляют дегидратационную терапию (фуросемид, лазикс), применяют противосудорожные средства (фенобарбитал, бензонал и др. ), гипосенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др. ). Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет 10-14 суток, а при ушибе средней степени от 2 до 3 нед. в зависимости от клин. течения и результатов инструментальных исследований. При субарахноидальном кровоизлиянии проводят гемостатическую терапию (глюконат или хлорид кальция, дицинон, аскорутин и др. ). Спинномозговую пункцию с лечебно-диагностической целью производят при отсутствии признаков сдавления и дислокации мозга.

При открытой Ч. -м. т. и развитии инфекционно-воспалительных осложнений применяют антибиотики, проникающие через гематоэнцефалический барьер (пенициллин и его полусинтетические аналоги, левомицетин и др. ). Рвано-ушибленные раны мягких покровов черепа требуют первичной хирургической обработки и профилактики столбняка. Сдавление головного мозга при эпидуральной, субдуральной или внутримозговой гематоме, субдуральной гигроме, а также вдавленные переломы костей черепа чаще являются показаниями для оперативного вмешательства - трепанации черепа и удаления сдавливающего мозг субстрата.

Реанимационные мероприятия при тяжелой Ч. -м. т. начинают на догоспитальном этапе и продолжают в условиях стационара. С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия), используют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости - искусственную вентиляцию легких. При шоке необходимо применение обезболивающих средств, восполнение дефицита объема циркулирующей крови и др. (см. Травматический шок). Проведение лечебно-диагностических манипуляций, в т. ч. у больных, находящихся в коме, следует осуществлять в условиях блокады болевых реакций, поскольку они вызывают увеличение объемного мозгового кровотока и внутричерепного давления. Для лечения отека мозга и внутричерепной гипертензии (см. Гипертензия внутричерепная) используют салуретики, осмотические и коллоидно-осмотические препараты, искусственную вентиляцию легких в режиме гипервентиляции и др. По показаниям применяют эуфиллин, кавинтон и др. Интенсивная терапия включает также поддержание обменных процессов с использованием энтерального (зондового) и парентерального питания (см. Искусственное питание), коррекцию нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса, нормализацию осмотического и коллоидного давления, системы гемостаза, микроциркуляции, терморегуляции, профилактику и лечение воспалительных и трофических осложнений. С целью нормализации и восстановления функциональной активности мозга назначают психотропные препараты, включая ноотропные (пирацетам, аминалон и др. ), антихолинэстеразные (галантамин) и Противопаркинсонические (леводопа) средства.

Мероприятия по уходу за больными включают профилактику пролежней, гипостатической пневмонии (систематическое поворачивание больного, банки, массаж, туалет кожи и др. ), пассивную гимнастику для предупреждения контрактур в суставах паретичных конечностей. У больных с угнетением сознания (до сопора или комы), нарушением глотания, снижением кашлевого рефлекса необходимо тщательно следить за проходимостью дыхательных путей и с помощью отсоса освобождать полость рта от слюны или слизи, а при интубации трахеи или трахеостомии - санировать трахею и бронхи. Осуществляется тщательный контроль за физиол. отправлениями. Принимаются необходимые меры для защиты роговицы от высыхания у больных, находящихся в состоянии комы (закапывание в глаза вазелинового масла, смыкание век с помощью лейкопластыря и т. д. ). Регулярно проводят туалет полости рта.

Больные, перенесшие Ч. -м. т., подлежат диспансерному наблюдению. По показаниям проводят восстановительное лечение. Наряду с методами лечебной физкультуры, физиотерапии и трудовой терапии применяют пирацетам, аминалон, препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, стугерон и др. ), противосудорожные (фенобарбитал, бензонал, дифенин и др. ), витаминные и ферментные препараты, биогенные стимуляторы.

Прогноз при легкой Ч. -м. т. (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный, если пострадавший соблюдает рекомендованный ему режим лечения и поведения.

При Ч. -м. т. средней тяжести (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться восстановления трудовой и социальной активности пациентов. У ряда пострадавших развиваются арахноидит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дистонию, артериальную гипертензию, нарушения статики и координации и другую неврол. симптоматику.

При тяжелой Ч. -м. т. (ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга) летальность достигает 45-60%. Выжившие часто остаются инвалидами. У них наблюдаются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные нарушения.

Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов.
Краткая Медицинская Энциклопедия

golkom.ru